叶小平 宁夏医科大学附属医院
2012年11月23日
BPH的定义
BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（BPE）、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。
前列腺的功能
一、组成1/3量的精液
二、帮助精液液化
BPH的发生率
一组研究提示：
41-50岁 13.2%
51-60岁 20%
61-70岁 50%
71-80岁 57.1%
BPH的病因
致病因素-激素影响
致病因素-年龄
与饮食习惯有关
与饮食习惯有关
BPH的诱因
一、遗传倾向
二、全身因素（慢性疾病、酗酒、受寒、肥胖、性事频繁等）
三、局部因素（前列腺慢性炎症、前列腺结石等）
临床表现
增生的前列腺挤压尿道，导致一系列排尿障碍症状，如尿频、尿急、尿流细弱、尿不尽等排尿障碍。
这些症状严重影响患者的生活质量，不及时治疗会导致许多严重并发症（如急性尿潴留、结石、肾功能不全等）。
BPH的并发症
一、膀胱感染
二、膀胱憩室
三、膀胱结石
四、膀胱功能异常
五、肾功能损害
六、疝及痔
BPH的进展性
BPH是一种缓慢进展的良性疾病，随着年龄的增加而进行性加重，并出现相应并发症。
进展性内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。
与BPH进展相关的高危因素分析：
年龄
血清PSA
前列腺体积
最大尿流率
残余尿量
症状评分
进展性的评价标准
指标 | 内容 |
下尿路症状加重 | 主要通过IPSS评分的方法来评价，BPH患者的评分逐年增加，年平均增幅0.29～2分不等。 |
最大尿流率进行性下降 | 尿流率是评判进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。实验研究：所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，年均降２％ |
相关并发症的发生 | 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害为进展的主要表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。 |
手术治疗几率上升 | 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是进展性的标志。急性尿潴留是手术治疗的首要原因。 |
BPH的诊断
诊断依据总表
初始评估 | 病史询问 | 推荐 | 症状、既往史、IPSS评分、生活质量评分QOL |
体格检查 | 推荐 | 直肠指诊、局部神经系统检查（运动和感觉） | |
尿常规 | 推荐 | 是否血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等 | |
血清PSA | 推荐 | 前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺…… PSA都↑ | |
超声检查 | 推荐 | 前列腺大小、形态、异常回声…… | |
尿流率 | 推荐 | 最大尿流率、平均尿流率。 | |
根据初始评估结果，部分患者需要进一步检查 | 排尿日记 | 可选择 | 可鉴别夜间多尿和饮水过量。 |
血肌酐 | 可选择 | 疑肾功能不全时，建议检查。 | |
静脉尿路造影 | 可选择 | 疑肾积水、输尿管扩张、结石，可查 | |
尿道造影 | 可选择 | 疑尿道狭窄时，可查 | |
尿动力学检查 | 可选择 | 对膀胱出口梗阻查因，评估膀胱功能 | |
尿道膀胱镜 | 可选择 | 疑合并尿道狭窄、膀胱内占位，可查 | |
不推荐检查项目 | CT,MRI | 不推荐 | 费用高，一般不建议检查。 |
国际前列腺症状评分表
International Prostate Symptom Score (IPSS)
这个表由病人自己填写，每个问题答案分为0—5级，病人可以从中选择一个答案以表示该症状的发生频率。这些问题如下：
1．在过去一个月，您是否经常有排尿不净的感觉？
2．在过去一个月，您是否经常不到两小时就必须去排尿？
3．在过去一个月，您是否经常发现自己在排尿过程中间停止并重新开始排尿？
4．在过去一个月，您是否经常很难推迟排尿？
5．在过去一个月，您是否经常发现自己尿流变细？
6．在过去一个月，您是否经常发现自己不得不用力排尿？
7．在过去一个月，您夜里通常要起床几次排尿？
将每个问题的得分相加，总分范围从0—35分（从无症状到症状严重）。
1．在过去一个月，您是否经常有排尿不净的感觉？
2．在过去一个月，您是否经常不到两小时就必须去排尿？
3．在过去一个月，您是否经常发现自己在排尿过程中间停止并重新开始排尿？
4．在过去一个月，您是否经常很难推迟排尿？
5．在过去一个月，您是否经常发现自己尿流变细？
6．在过去一个月，您是否经常发现自己不得不用力排尿？
7．在过去一个月，您夜里通常要起床几次排尿？
将每个问题的得分相加，总分范围从0—35分（从无症状到症状严重）。
总评分结果：0-7分为轻度症状；8-19分为中度症状；20-35分为重度症状
无 | 少于五分之一时间 | 少于一半时间 | 大约一半时间 | 大于一半时间 | 几乎总是 | 你的分数 |
1. 排尿不清 在过去一个月中，你是否经常有未能把尿排尽的感觉？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
2. 尿频 在过去一个月中，你是否经常在排尿后两个小时内又要小便？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
3. 排尿等待 在过去一个月中，你是否经常在排尿时尿流断断续续？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
4. 尿急 在过去一个月中，你是否经常感到“憋尿”有困难？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
5. 尿乏力 在过去一个月中，你是否经常有尿流变细？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
6. 排尿费力 在过去一个月中，你是否经常需要用力才能开始排尿？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
诊断方法小结
凡50岁以上的男性有夜尿增多、尿频、进行性排尿困难、尿不尽等症状应考虑有前列腺增生可能。
既往史：是否伴有糖尿病、神经系统疾病；盆腔、尿道的手术与外伤。近期有无应用影响膀胱功能的药物
良性前列腺增生的治疗
BPH的治疗
等待观察 药物治疗 手术治疗
等待观察
适应证 |
症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（ＩＰＳＳ评分≤７）的患者，以及中度以上症状（ＩＰＳＳ评分≥８）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 |
内容 |
• 患者教育 • 生活方式指导 • 合并用药指导 • 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 |
等待观察≠放任自流 |
药物治疗
促使前列腺缩小的药物
一、保列治
二、爱普列特
非那雄胺
名称： 非那雄胺
别名： 非那司提，非那甾胺
商品名：普洛平、保法止、保列治
英文名称： Finasteride
用法用量
口服，5mg/次，1次/日，6个月为1疗程。5 mg/日，饭前、饭后均可服用。肾功能不全患者 对各种肾功能程度不全患者（肌酐清除率低至9 mL/分），不需调整剂量。
注意事项： 妇女、儿童和对本品过敏者禁用。对于有大量残留尿和/或严重尿流减少的患者，应密切监测其尿路梗阻的情况。
非那雄胺药理作用
药理作用：非那雄胺是4-氮甾体激素化合物，为特异性Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，抑制外周睾酮转化为二氢睾酮，降低血液和前列腺、皮肤等组织中二氢睾酮水平。前列腺的生长发育和良性增生依赖于二氢睾酮，非那雄胺通过降低血液和前列腺组织中的二氢睾酮水平而抑制前列腺增生、改善良性前列腺增生的相关临床症状。
帮助膀胱“出口”放松的药物
二、选择性α1-肾上腺素能阻滞剂
哌唑嗪 阿夫唑嗪（桑塔）
特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）
多沙唑嗪（可多华）
萘哌地尔（那妥）
多沙唑嗪
通用名:甲磺酸多沙唑嗪控释片
商品名称：可多华
英文名:Cardura XL
用法用量：
国外临床使用的最大剂量为每日1次8 mg。常用剂量的多沙唑嗪可用于肾功能不全的患者及老年患者。
【不良反应】头晕、头痛、乏力、体位性头晕、眩晕、外周性水肿、嗜睡、胃肠道反应、口干、背痛、胸痛、心悸、心动过速、肌痛、支气管炎、咳嗽、瘙痒、尿失禁、膀胱炎及鼻炎。普通片罕见有易激惹和震颤。
【禁忌】已知对喹唑啉类或本品的任何成份过敏者禁用。近期发生心肌梗塞者禁用。已接受多沙唑嗪治疗者如发生心肌梗塞，应针对个体情况决定其梗塞后的治疗。有胃肠道梗阻、食道梗阻或任何程度胃肠道腔径缩窄病史者禁用本品。
药 理
阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌→改善症状，增加尿流率
通过激素调节机制缩小前列腺体积→改善症状，增加尿流率，预防BPH进展
药物治疗
表一. 治疗前列腺增生的药物 | ||
药物 | 潜在副作用 | 注释 |
5-α还原酶抑制剂 | ||
度他雄胺 非那雄胺 | 虽然不常见，但会引起性欲降低、精量减少、阳痿等现象。 | 能缩小较大的前列腺体，缓解手术需要。对小前列腺患者功效不大。效果较为缓慢，需要两年的时间达到最大效果。能持续降低PSA。 |
α- 受体阻滞剂（非选择性） | ||
多沙唑嗪 特拉唑嗪 | 头晕、头疼、乏力。有时会有鼻塞、口干、踝关节肿胀等现象。低血压对患者存在一定危险。 | 对有高血压或心脏病的患者当谨慎服用。 |
α- 受体阻滞剂（选择性） | ||
阿呋唑嗪 坦索罗辛 赛洛多辛 | 最常见的是头晕、头疼、乏力。有时会有鼻塞、口干、踝关节肿胀等现象。 | 不会降低血压，但是服用赛洛多辛患者站立起来有低血压感觉。 |
不仅要控制症状，更重要的是使体积缩小及预防远期并发症。
手术治疗
手术治疗的适应征
BPH诊治指南中外科治疗适应证 |
中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。 |
1 难治性尿潴留 2 反复泌尿系感染 3 5α还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿 4 肾功能低下 5 膀胱结石 |
BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。 |
手术种类 | 手术特点 | 成功率 | 副作用 |
经尿道前列腺电切术(TURP) | 手术室完成；需要全身麻醉或脊髓麻醉；至少住院1-2天，带2-3天尿管（美国）。至少2星期内避免重体力活动，防止出血；完全恢复需要4-6周。 | 85%-90%的患者术后减轻前列腺增生症状。 | 造成勃起功能障碍或射精问题（如逆行射精）。偶尔发生嗜血、尿失禁、感染、麻醉问题等。 |
绿激光手术（PVP） | 大部分为门诊手术（美国）；大部分带一晚导尿管；术后2-3天开始轻体力活动或上班。术后4-6周可恢复体力活动。 | 和TURP一样能有效地减轻前列腺增生症状。 | 射精问题和TURP类似，出血比TURP少。术后第一个月会有尿频或尿急现象。没有可用于前列腺癌检查的样本组织。 |